Le rapport 2010 de la Cour des Comptes pointe qu'il reste encore des gisements d'économies grâce à la dématérialisation à réaliser à la sécurité sociale. Pour la Cour des Comptes, le dispositif SESAM Vitale n'a pas encore atteint son plein potentiel. L'assurance maladie a encore reçu 150 millions de feuilles de soins papier en 2009, ce qui représente une dépense évitable de 200 millions d'euros par an. Un satisfecit est cependant accordé à la CNAM TS. Plus de 1,1 milliard de feuilles de soins sont traitées de façon électronique chaque année contre 330 millions en 2001 et 904 millions en 2005. Leur nombre continue de progresser de 3,8 % sur les neuf premiers mois cumulés de 2009. Le remboursement des soins est assuré en quelques jours sans autres formalités ni coûts d'affranchissement. Selon la CNAMTS, le traitement d'une feuille de soins électronique ne coûte que 0,27 € en moyenne, contre 1,74 € pour une feuille de soins papier reçue par la Poste. Il en résulte une économie de 1,5 milliard environ par an (hors dépenses informatiques spécifiques, dont le montant total ne peut être isolé). Les professionnels libéraux trainent encore des pieds Ceci dit, pourquoi 150 millions de feuilles de papier circulent encore ? La Cour répond que si les assurés doivent être incités à ne pas oublier leur carte Vitale et les services informatiques à améliorer encore leur fiabilité, ce sont surtout les professionnels libéraux de santé qui sont en cause. En 2008-2009, pas moins de 41% des spécialistes, 27% des généralistes, 24% des dentistes, 22% des infirmiers et 20% des masseurs kinésithérapeutes n'émettaient en effet encore aucune feuille de soins électronique. La solution ? Mettre à l'amende ces personnels de santé encore réfractaires selon la Cour. Elle rappelle que c'est donc bien tardivement que l'article 53 de la loi du 21 juillet 2009, dite « Hôpitaux, patients, santé, territoires », a prévu la mise en oeuvre, qui aurait dû intervenir au 1er janvier 2010, d'une contribution à la charge des professionnels de santé refusant la délivrance de feuilles électroniques. Cette contribution serait de nature à optimiser l'usage du système SESAM Vitale, mais à condition qu'elle soit fortement dissuasive. La Cour refuse de considérer comme valables les excuses avancées telles que les problèmes pratiques évoqués par certains professionnels (utilisation d'un lecteur portable de carte Vitale en cas de soins à domicile, professionnels de santé trop âgés pour s'informatiser, assurés ne disposant pas de carte Vitale). Ces points ne sont plus de nature à empêcher la généralisation de la carte Vitale affirme la Cour qui veut que la contribution devienne effective sans plus tarder. [[page]] Un parc applicatif hétérogène et inégale Par ailleurs, la Cour réagit à la CNAMTS qui déclare que 99,99% des télé-transmissions sont réussies. La Cour indique que ce taux ne comprend pas les situations où la télé-transmission n'a pu être mise en oeuvre. Quant au solde très faible de 0,01%, il représente cent mille tentatives d'envoi échouant encore chaque année. Ces échecs résultent d'incompatibilités ponctuelles comme de l'hétérogénéité des postes de travail des professionnels. L'ancienneté de certains de leurs logiciels comme la qualité inégale des mises à jour et de la maintenance qui leur incombent sont à l'origine de nombreux dysfonctionnements. Ces logiciels font certes l'objet d'une validation initiale sous la responsabilité de l'agent comptable de la CNAMTS, mais leurs évolutions et mises à jour sont rarement testées. La Cour rappelle qu'il existe un nombre élevé d'éditeurs (plus de 150) et de logiciels médicaux (plus de 300). De tout cela résultent des anomalies techniques et des risques de captation de données confidentielles. Avec plusieurs années de retard, la définition d'une nouvelle configuration de référence est maintenant en bonne voie. Des temps de réponse plus rapides devraient apporter des gains de temps. Pourquoi les médecins sont-ils réfractaires ? La Cour rappelle les enseignements d'une étude à base d'entretiens réalisée en 2007 pour la caisse primaire d'assurance maladie de Paris auprès de 16 médecins peu ou prou réfractaires à SESAM Vitale. Elle avait confirmé que l'on peut les classer en : - « insoumis / révoltés», qui affichent une franche hostilité vis à vis d'un système qu'ils perçoivent comme allant à l'encontre de leur éthique médicale ; - « conservateurs / traditionalistes », qui refusent l'informatique et tout changement dans leur culture «papier et oral», avec la peur d'une technique non maîtrisée et du «virtuel» ; - « prudents», qui, très «experts» avec leur système et leurs logiciels informatiques très performants, refusent d'être déstabilisés par une télétransmission risquant d'entraîner un remaniement, voire un renouvellement, de leurs outils actuels ; - « calculateurs », qui ne veulent pas investir dans un système qui (selon eux) ne leur offre ni avantages, ni bénéfices - mise en avant d'une raison économique qui peut cacher des motivations plus obscures ; - « débordés », qui n'ont pas de temps à consacrer à l'installation du système de télétransmission ou à sa maintenance (RV à prendre, choix du matériel, hotline...).